Teleconsulta: registro, consentimento e receita

A teleconsulta deixou de ser exceção e virou parte da agenda. O que muitas clínicas ainda não internalizaram é a consequência disso: ela é ato médico pleno e carrega os mesmos deveres do atendimento presencial, de registro, de sigilo e de responsabilidade. Quase todo problema que aparece depois vem de tratar a teleconsulta como uma conversa informal que por acaso aconteceu por vídeo.

Os deveres que não mudam

A regulamentação do Conselho Federal de Medicina sobre telemedicina organiza a prática em torno de princípios que já valiam no presencial. Vale conhecê-los na redação oficial, e a lista de fontes no fim desta página traz a referência para consulta. Em linhas gerais, o que se exige:

Autonomia e equivalência. Médico e paciente podem optar pela modalidade a distância, e a decisão de converter para presencial é do médico, sempre que o exame físico for necessário para conduzir com segurança. Essa decisão é clínica, e não deve ser negociada com a agenda.

Consentimento informado e registrado. O paciente precisa consentir com o atendimento por telemedicina de forma livre e esclarecida, ciente das limitações da modalidade. E esse consentimento precisa ficar registrado, não apenas ter sido dito.

Registro em prontuário. A teleconsulta gera registro como qualquer consulta: data, hora, o meio utilizado, a evolução clínica, a conduta. Consulta por vídeo sem registro é, na prática, consulta que não existe do ponto de vista documental, e é o médico que fica sem prova de ter atendido bem.

Identificação das partes. O médico se identifica com nome e registro no conselho. O paciente, ou seu responsável, também precisa ser identificado. Atender alguém que você não confirmou quem é abre um problema que não tem conserto depois.

Sigilo e adequação técnica da plataforma. A ferramenta precisa garantir confidencialidade e integridade dos dados. É o ponto em que a norma do conselho encontra a LGPD: dado de saúde é dado sensível, e a escolha da ferramenta é uma decisão de proteção de dados, não só de conveniência.

Estrutura mínima de uma teleconsulta segura

• Sala de vídeo com criptografia e acesso individual, nunca um link público reutilizado entre pacientes
• Consentimento colhido e arquivado antes do início da chamada, e não improvisado no meio dela
• Identidade do paciente confirmada no começo, especialmente em primeira consulta
• Prontuário aberto na mesma tela, com o registro feito durante a consulta e não depois, de memória
• Receita e atestado assinados com certificado ICP-Brasil e enviados ao paciente pelo canal combinado
• Plano B de conexão combinado no início (um telefone), e registro de qualquer interrupção relevante
• Ambiente reservado dos dois lados, e uma pergunta simples no começo: há mais alguém ouvindo?

Esse último item parece excesso de zelo até a primeira vez em que o paciente está no carro, no viva-voz, com um terceiro no banco do carona.

O que precisa estar escrito no registro

O que diferencia um bom registro de teleconsulta de um ruim, quando alguém for lê-lo daqui a três anos:

• Que a modalidade foi a distância, e que o paciente consentiu com ela.
• O meio utilizado.
• Quem estava presente, dos dois lados.
• A limitação do exame físico naquele caso, e o que isso implicou na conduta. Esta é a linha mais importante e a mais esquecida.
• Se houve orientação de procurar atendimento presencial, e em que condições.
• Intercorrências técnicas que tenham afetado a consulta.

Prescrição a distância

A receita emitida em teleconsulta segue as mesmas regras da prescrição digital em geral: assinatura com certificado ICP-Brasil e verificação pelo QR Code. Sem assinatura qualificada, a farmácia pode recusar, e faz bem em recusar.

Duas notas práticas. A primeira: o certificado precisa estar acessível no momento da consulta, o que é exatamente o cenário em que o token físico esquecido em casa se vinga. O guia sobre certificado ICP-Brasil trata dessa escolha. A segunda: medicamento sob controle especial tem regramento próprio, mais restritivo, e não se deve presumir equivalência com a prescrição comum.

Erros que geram risco de verdade

1. Atender por aplicativo de mensagem sem registro em prontuário. É o erro mais comum e o mais grave. Do ponto de vista documental, o atendimento não aconteceu, e quem fica sem defesa é o médico.
2. Não colher consentimento específico para a modalidade. O consentimento genérico da primeira consulta não cobre isso.
3. Gravar a consulta sem acordo expresso. E, se houver gravação acordada, ela vira dado sensível a ser guardado com os mesmos cuidados do prontuário, o que muita gente não considera antes de apertar o botão.
4. Usar ferramenta genérica de videoconferência que não garante sigilo nem se conecta ao prontuário. O custo baixo de hoje é o incidente de amanhã.
5. Insistir no vídeo quando o caso pede exame físico. A modalidade é uma escolha clínica, e converter para presencial não é um fracasso do atendimento.

No AtendeBem

A sala de vídeo nasce do agendamento e não de um link avulso, o consentimento fica arquivado, o prontuário abre na mesma tela, e receita e atestado saem assinados ao final e vão ao paciente. O paciente entra pelo navegador, com teste de câmera e microfone antes da sala de espera, sem instalar aplicativo, pelo Meu Prontuário.

O que o sistema não faz por você: decidir se aquele caso pode ser conduzido a distância, e registrar a limitação do exame físico na evolução. Veja a página de telemedicina.