Glosa de convênio: onde nasce e como recorrer

Glosa quase nunca nasce no faturamento. Ela nasce na recepção, no agendamento e no atendimento, e só aparece semanas depois, quando o dinheiro não entra e já não há quem lembre do caso. Esse atraso entre a causa e o sintoma é o que faz a glosa parecer aleatória. Ela não é.

O que é o padrão TISS, em um parágrafo

O TISS, Troca de Informações na Saúde Suplementar, é o padrão definido pela ANS para a comunicação entre prestadores e operadoras: o formato das guias (consulta, SP/SADT, internação), a estrutura dos lotes em XML, e o vocabulário de procedimentos, a TUSS. Quando a guia não está conforme o padrão ou conforme o contrato, a operadora devolve total ou parcialmente. Isso é a glosa.

Um detalhe que muda a rotina: o padrão tem versões, e elas mudam. A ANS publica novas versões e define prazos de transição, e as operadoras nem sempre estão todas na mesma versão ao mesmo tempo. Confirme com cada operadora qual versão ela aceita hoje, e mantenha isso anotado em algum lugar que não seja a memória de uma pessoa. Trocar de versão sem avisar é uma causa de rejeição em lote inteiro, e ela chega sem sutileza.

Onde a glosa é fabricada dentro da sua clínica

Cinco origens respondem pela maior parte do volume, e nenhuma delas fica no setor de faturamento.

1. Cadastro divergente (recepção). Nome, documento ou número de carteirinha diferentes do que a operadora tem. Um dígito errado devolve a guia inteira. O agravante é que o erro se repete: o cadastro errado fica salvo e volta a cada atendimento daquele paciente, até alguém corrigir na origem.

2. Elegibilidade não verificada (agendamento). Plano suspenso, carência ativa, procedimento fora da cobertura, ou o paciente trocou de plano e não avisou. Verificar isso no agendamento custa um minuto. Descobrir no faturamento custa o atendimento inteiro.

3. Autorização ausente ou vencida (agendamento). Procedimento que exige autorização prévia, atendido sem ela, ou com senha emitida para outra data. A senha costuma ter prazo de validade, e ele é ignorado com frequência.

4. Código TUSS incorreto ou tabela desatualizada (atendimento). Procedimento certo, código errado. Ou código correto em uma versão antiga da tabela. Aqui vale uma distinção que evita briga interna: quem sabe o que foi feito é quem atendeu. Quando a secretária traduz uma anotação em código, o erro é do processo, não dela.

5. Campos obrigatórios e prazo (faturamento). Indicação clínica, CID quando exigido, grau de participação do profissional, dados do executante. E o prazo de envio: cada operadora tem a sua janela, e lote fora dela não chega a ser analisado.

Conferir antes de enviar

A validação útil tem duas camadas, e as duas são necessárias.

Camada técnica: o arquivo está conforme? Estrutura do XML, campos obrigatórios preenchidos, códigos existentes na tabela da versão vigente, totais que fecham. Isso um sistema faz sozinho, e não há motivo para um lote sair da clínica sem passar por essa checagem.

Camada de contrato: o que está ali é o que a operadora paga? Procedimento coberto para aquele beneficiário naquela data, valor conforme a tabela negociada, regra de quantidade, regra de combinação de procedimentos. Isso depende do que está no seu contrato com cada operadora, e é a camada que sistema nenhum adivinha sem que alguém configure.

O processo semanal que funciona:

• Elegibilidade e autorização conferidas no agendamento, e não no fechamento
• Procedimento e CID puxados do atendimento, nunca redigitados a partir de anotação
• Cadastro corrigido na origem quando a divergência aparece, para não voltar no mês seguinte
• Fechamento de lote semanal com conferência, em vez de acúmulo do mês inteiro
• Versão do padrão aceita por cada operadora anotada e revista quando a ANS publicar mudança

Fechar semanalmente parece mais trabalho e é menos: erro encontrado em uma semana ainda tem quem lembre do caso, e ainda dá tempo de reapresentar dentro do prazo.

Quando a glosa vem mesmo assim: o recurso

Toda glosa vem com um código de motivo. Ler esse código é o primeiro ato, e é o que quase ninguém faz com método.

Classifique. Glosa administrativa é erro de forma: cadastro, código, campo, prazo. Glosa técnica questiona a pertinência do que foi feito. As duas exigem respostas completamente diferentes, e tratá-las no mesmo balde é o que faz o recurso falhar.

Administrativa: corrija e reapresente. Na maioria dos casos o caminho é corrigir o dado e reapresentar no lote seguinte. É rápido, e a taxa de recuperação é alta quando se age logo.

Técnica: recorra com o prontuário. Aqui o que ganha o recurso é a justificativa clínica, com o registro do atendimento anexado: indicação, achados, evolução, o que sustentou a conduta. Recurso técnico sem o prontuário por trás é opinião, e opinião não reverte glosa. É também o melhor argumento interno para manter o prontuário bem preenchido: ele paga a conta.

Controle o prazo. O recurso também expira. Uma glosa perdida por prazo é dinheiro que existia e deixou de existir por desorganização, e é a categoria mais frustrante de todas.

Feche o ciclo. Toda glosa recorrida deve terminar com um desfecho anotado: pago, mantido, ou perdido por prazo. Sem isso, você não sabe se o recurso funciona.

Os dois indicadores que valem a pena

Esqueça painel com doze números. Dois bastam para conduzir:

Percentual do faturado que vira glosa não recuperada. Não é a taxa de glosa bruta: é o que sobrou depois de tudo o que você conseguiu reverter. É o dinheiro que efetivamente não entrou.

Taxa de glosa por operadora e por motivo. É esta que diz o que fazer. Se uma operadora concentra o problema, a conversa é de contrato e de processo com ela. Se um motivo concentra, a conversa é interna, e você já sabe em qual setor.

Defina a sua própria meta a partir do seu histórico dos últimos meses, em vez de perseguir um número de referência genérico: a mistura de convênios, de especialidade e de tipo de procedimento muda demais o que é "normal" de uma clínica para outra.

No AtendeBem

A guia nasce do atendimento, com procedimento e CID vindos do registro clínico no prontuário em vez de digitados de novo. O lote passa por validação antes do envio, aceita mais de um código TUSS na mesma guia com o total calculado, exporta em XML, PDF e CSV, e acompanha repasses e glosas por operadora.

O que não fazemos, e vale dizer: não substituímos a conferência de contrato. Cobertura, tabela negociada e regra de quantidade dependem do que está acordado entre a clínica e cada operadora, e alguém da clínica precisa manter isso configurado e atualizado. Veja a página de faturamento TISS.