Glosa não é fatalidade — é quase sempre erro evitável de preenchimento ou de processo. Clínicas que validam a guia antes do envio recuperam de 5% a 15% do faturamento que hoje escorre pelo ralo.
O que é o padrão TISS
O TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) é o padrão obrigatório da ANS para a comunicação entre prestadores e operadoras: guias de consulta, SP/SADT, lotes em XML e o vocabulário de procedimentos da Tabela TUSS. Se a guia não segue o padrão, a operadora devolve — a isso chamamos glosa.
As 5 causas que respondem pela maioria das glosas
- Cadastro divergente: nome, CPF ou número da carteirinha diferente do registro na operadora. Erro de digitação = guia inteira devolvida.
- Elegibilidade não verificada: paciente com plano suspenso, carência ativa ou procedimento fora da cobertura na data do atendimento.
- Código TUSS errado ou desatualizado: procedimento certo com código errado (ou tabela antiga) é glosa administrativa clássica.
- Campos obrigatórios vazios: indicação clínica, CID quando exigido, grau de participação do profissional, número de autorização.
- Prazo perdido: cada operadora tem janela de envio; lote atrasado nem chega a ser analisado.
Prevenção: valide antes de enviar
- Confira elegibilidade e autorização no agendamento, não no faturamento
- Puxe procedimento e CID direto do atendimento — guia digitada duas vezes é guia com erro
- Valide o XML contra o esquema TISS vigente (hoje, 3.05.00) antes do envio
- Padronize um "fechamento de lote" semanal com checklist — não acumule o mês inteiro
Quando a glosa vem mesmo assim: o recurso
Toda glosa vem com um código de motivo. O fluxo que funciona: classificar (administrativa × técnica), corrigir e reapresentar as administrativas no lote seguinte, e recorrer formalmente das técnicas com a justificativa clínica do prontuário anexada. Registre prazos: recurso também expira. Acompanhe a taxa de glosa por operadora — é ela que diz onde renegociar contrato.
O AtendeBem valida guias e lotes TISS antes do envio, gera o XML 3.05.00 e acompanha glosas e recursos ao vivo — conheça a solução de faturamento.